🎑 Bol Przy Poronieniu Farmakologicznym

Słabo mi cały czas, mięśnie bolą i mam podwyzszona temperature od tamtej pory. Sluzu więcej niż normalnie. A teraz spoznial mi się okres 5 dni i byłam pewna że jestem znowu w ciazy. Zrobiłam 4 różne testy i wszystkie negatywne dziś dostałam plamienie takie brązowe najpierw A teraz normalnie jak przy okresie. Efektem jest uciskanie lub drażnienie nerwów rdzeniowych ( rwa kulszowa ), a tym samym bóle kręgosłupa lędźwiowego. Są one spowodowane przez: brak aktywności fizycznej, pracę w pozycji siedzącej, nadwagę, przeciążenie kręgosłupa spowodowane intensywną aktywnością, pracą fizyczną, dźwiganiem, wady postawy, W wielokierunkowym podejściu terapeutycznym farmakologiczne zmniejszenie bólu pozwala na zwiększenie wysiłku fizycznego. Sprzyja to redukcji masy ciała psa, co także łagodzi ból stawów. Ten pozytywny efekt. pozwala na zmniejszenie dawki NLPZ, a tym samym minimalizowanie ich skutków ubocznych, przy zachowaniu akceptowalnego poziomu Więc jak długo to normalne, że po poronieniu odczuwasz ból brzucha? Zwykle po aborcji występuje niewielkie krwawienie z pochwy. Krew może mieć kolor jasnoczerwony, bladoróżowy, ciemnobrązowy lub jasnobrązowy. Zwykle nie ma zakrzepów krwi, a krwawienie ustępuje w ciągu 2 tygodni . Urlop macierzyński po poronieniu. Po poronieniu każdej kobiecie przysługuje skrócony urlop macierzyński. Warto o tym pamiętać, ponieważ wiele kobiet wciąż nie wie, że po poronieniu przysługują im dni wolne. często decydują się na pójście na urlop chorobowy, który jest płatny jedynie 80 proc., a w dodatku trwa zaledwie kilka Czerwone plamienia 2 miesiące po poronieniu farmakologicznym – odpowiada Lek. Krzysztof Bojar Krzysztof Bojar Mały zarodek i niewielkie plamienie we wczesnej ciąży – odpowiada Lek. Lek Levosert (Levonorgestrelum) wydawany jest na receptę. Prezentujemy ulotkę i opisujemy jego skład, działanie, dawkowanie, przeciwwskazania oraz skutki uboczne. Poza postępowaniem farmakologicznym, dieta to bardzo ważny czynnik przy leczeniu oraz profilaktyce osteoporozy, która bezpośrednio wiąże się z niedoborami wapnia i witaminy D. Dieta przy osteoporozie powinna być więc bogata w wapń – zaleca się przyjmowanie codziennie 1000mg wapnia. Wapń znajdziemy w: źródła roślinne: nasiona Będzie "wesoło". Zobaczymy jej zdanie w kwestii zabiegu. W przyszłym tygodniu wybiorę się do gin-endo zapytać czy i od kiedy brać znowu bromka, bo raczej bez niego się nie obejdzie. Po pierwszym poronieniu z 2012 roku też wróciłam do leczenia prolaktyny, więc nie liczę na cud. nTTzif6. Postów: 992 966 Jestem dziewięć dni po poronieniu i odczuwam bóle przy oddawaniu moczu i wypróżnianiu się, zazwyczaj tak pod koniec czuję bóle macicy i jajników. Czy któraś z Was miała coś podobnego? Do 6 dnia miałam ciężkie krwawienie, poronienie było naturalne,ale wywołane podwójną dawką 4 tabletek hormonalnych waginalnie. Poroniłam w 11 tygodniu, ale Aniołek obumarł w 8 tygodniu. Teraz mam plamienia,wczoraj i przedwczoraj brązowawe, a dziś znowuy lekkie krwawienie.. Wiadomość wyedytowana przez autora: 28 czerwca 2013, 00:10 > Postów: 1305 1654 Ja przeszłam 2 poronienia. Jedno z łyżeczkowaniem jedno jak Twoje, wywoływane farmakologicznie też w 11 tygodniu, z tymże dzidziuś też umarł w 8 tygodniu i lekkie bóle i krwawienie miałam przez 2-3 dni po, przy jednym plamienie mialam do tygodnia. Natomiast żadnych bóli nie miałam przy wizytach w toalecie. Mama najcudowniejszych skarbów Postów: 13 2 Ja poroniłam 23 czerwca 9 tygodni 6 dni. Nadal mam krwawienie...ale nic nie boli. Mysle ze powinnas skontaktowac sie z lekarzem...ja bym byla bardzo zaniepokojona. Postów: 992 966 W poniedzialek mam usg w szpitalu i zapytam przy okazji czy tam sie nic nie dzieje... Zaniepokoilam sie.. > Postów: 992 966 Czy zdarzylo sie ktorejs z Was nie oczyscic sie do konca? Mieszkam w UK,mialam poronienie wspomagane tabletkami hormonalnymi i powiedzieli, ze po tygodniu do mnie zadzwonili, to powiedzialam, ze nie mam pewnosci czy calkowicie sie oczyscilam. Gdybym powiedziala, ze jestem pewna, choc na 99% jestem, to by mi w ogole usg nie proponowali.. Zeby sobie wiecej pracy nie dodawac oczywiscie.. Dzieki dziewczyny. > Postów: 992 966 Matylda36 gratuluje ciazy:) Zycze aby wszystko toczylo sie pozytywnie cala ciaze i pozniej Matylda36 lubi tę wiadomość > Postów: 1380 1236 Ja też żadnych bóli nie miałam, tak jak dziewczyny radzą lepiej skontaktuj się z lekarzem. Nasz największy skarb Postów: 1305 1654 mychowe wrote: Matylda36 gratuluje ciazy:) Zycze aby wszystko toczylo sie pozytywnie cala ciaze i pozniej dziękuję Mama najcudowniejszych skarbów Postów: 13 2 Mi zrobili USG kilka godzn po zabiegu lyzeczkowania jamy macicy. To wazne zeby zobaczyc czy w srodku wszystko jest w porzadku. Inaczej moga wystapic grozne powiklania np stan zapalny. Dostalam tez antybiotyk na 7 dni. Wiem ze krwawienie moze utrzymywac sie przez tydzien od zabiegu. Potem trzeba skonsultowac sie z lekarzem. bez USG jest niemozliwe zebys wiedziala czy w jamie macicy nie ma resztek po ciazy. Postów: 13 2 Ja bym zadzwonila do lekarza powiedziala ze bardzo boli...nie czekalabym tak dlugo. Przeciez musisz dbac o siebie. Masz byc jeszcze w ciazy takie jest zalozenie. Wiec do roboty dziewczyno bo inaczej rzeczywiscie nikt niczego nie sprawdzi. Postów: 992 966 Mieszkam w UK i nie jest to takie proste jak w Polsce. Ja poronilam naturalnie, bo mialam taki wybor, a dali mi trzy opcje. I dlatego, ze dokonalam naturalnego poronienia ze wspomaganie farmakologicznym powiedzieli, ze po tygodniu sie odezwa. Wiec sie odezwali i w poniedzialek mam USG. A az tak nie boli, zebym po raz piaty jechalana Izbe Przyjec,na ktorej bylam 3 dni temu i powiedzieli, ze tak ma byc, ze mialam tak duzo krwawic,bo tym sie niepokoilam. Podobno infekcja objawiala by sie goraczka i uplawami oraz dziwnym zapachem z drog rodnych, ja tego u siebie nie zauwazylam... tylko ten dziwny bol pod koniec oddawania moczu, jakbym macice miala z siebie wycisnac... > Postów: 992 966 PS. Pinia, dziekuje za rady,ale mialam po prostu nadzieje, ze ten bol spotyka wszystkich, bede musialajednak poczekac do poniedzialku, bo tutaj system jest taki, ze w szpitalu ot tak nie robia usg, trzeba sie umowic.. Niestety. > Postów: 13 2 A tak zle u nas ponoc:) stan zapalny to niekoniecznie goraczka itp...ale wytrwaj. Ja nadal jestem w szoku po poronieniu. Bylam przez chwile szczesliwym czlowiekiem. Bylam taka jak inne kobiety ale no niestety... Ja nie mialam objawow poronienia...oprocz tego ze czulam sie toksycznie. Dbaj o siebie i uwazaj. kassiassw lubi tę wiadomość Postów: 992 966 My z mezem tez jestesmy w szoku... Ja codziennie jak rano sie budze,to choc przez pare minut mam nadzieje,ze to byl tylko zly sen, a dzidzia dalej jest we mnie,zdrowa..Ale rzeczywistosc niestety jest inna. Tym bardziej, ze poszlismy na usg bardzo podekscytowani, ze zobaczymy nasza kruszynke jak sie rusza.. Ale nie martw sie Pinia, zajdziemy w ciaze i urodzimy zdrowe rozowiutkie bobasy:) Trzeba myslec pozytywnie. Dziekuje i Ty rowniez o siebie dbaj. > Postów: 13 2 Dziewczynki jeszcze jedno. Czy wiecie w d po poronieniu bez względu na wiek ciąży należy się 8 tygodni urlopu macierzyńskiego. Szpitale o tym nie informując pracodawcy też oczywiście nie. Szpital ma obowiązek wystawić zaświadczenie do usc o urodzeniu martwego dziecka. Płeć wpisuje się albo nieznaną albo taka jakże chce matka. Ja mieszkam w warszawie zabieg był w szpitalu o dużej renomie. I też nikt mi nic nie powiedział. Dziś dowiedziałam się przypadkowo. Potwierdził to wszystko znajomy ginekolog który zresztą w tym szpitalu pracuje. Jestem w szoku. Wszyscy walczą o ochronę życia poczętego. Ale kiedy to życie się traci to nikt nie pomaga tym którzy cierpią. Ja nie wyobrażam sobie powrotu do pracy za tydzień. Jestem pediatra. Codziennie widzę dzieci. A na razie nie chce oglądać innych maluchów. Sama jestem jak dziecko bo chce z powrotem mojego wojtusia. A to jest niemożliwe. Postów: 992 966 Niestety w UK nie dostaje sie urlopu macvierzynskiego po tak krotkiej ciazy.. mozna dostac tylko,jesli ciaza byla dluzsza niz 24 tygodnie.. Ja niestety juz za tydzien do pracy.. > Postów: 1380 1236 Ja dostałam wszystkie niezbędne informacje i ulotki ale nie chciałam z tego skorzystać. Ja chciałam jak najszybciej wrócić do "rzeczywistości", do ludzi, żeby ciągle nie myśleć o tym wszystkim i zacząć funkcjonować "normalnie". Matylda36 lubi tę wiadomość Nasz największy skarb Postów: 13 2 Ja po prostu nie dam rady patrzec na maluchy. Kazda jest inna. Do mnie dzwonia ludzie nawet teraz mimo ze wiedza ze poronilam...bo martynka ma katar, a stas ma goraczke. Bez skrupolow, nie myslac w ogole co ja moge czuc po tych kilku dniach. Nie wiem kiedy odwaze sie wziac na rece takiego maluszka i nie poplakac sie potem...a jeszcze nie narobic przy okazji jakis glupot. Postów: 992 966 Pinia szkoda,ze tak to znosisz, mam nadzieje, ze niedlugo bedzie lepiej.. U mnie jest troche inaczej.. Po calym wydarzeniu tak jakby sie naroilo kobiet ciezarnych i z dziecmi na mojej drodze, a jak wrocilam ze szpitala,to w jednym wielkim supermarkecie dali wielkie reklamy produktow dla bobasow i jak sie wchodzi do sklepu to moze z 20 metrow tych stoisk.. A ja sobie tak mysle: 'Ty zycie, probujesz mnie zgniesc jak sliwke,ktora z drzewa spadla, ale ja sie nie dam' i odchodze z ironicznym usmiechem.. Bo wierze, ze sie uda:) Trzeba to wszystko znosic, trzeba udowodnic swiatu, ze jest sie silnym. To tak jakby nasz sprawdzian. A z gory patrza i mowia: 'Tak,ona da rade, trzeba dac jej szanse' Glowa do gory dziewczyny. Matylda36, Maluszek lubią tę wiadomość > Postów: 1305 1654 zozol wrote: Ja dostałam wszystkie niezbędne informacje i ulotki ale nie chciałam z tego skorzystać. Ja chciałam jak najszybciej wrócić do "rzeczywistości", do ludzi, żeby ciągle nie myśleć o tym wszystkim i zacząć funkcjonować "normalnie". Ja zrobiłam identycznie jak zozol. Wiedziałam o możliwościach, ale bardziej dobijało mnie siedzenie z własnymi myślami w domu. Odetchnęłam jak poszłam do pracy, jak wróciłam do normalności gdzie każdy miał gdzieś mój problem i moją tragedię. Nie przerażały mnie dzieci, reklamy czy ciężarne, usilnie próbowałam nie utożsamiać tego wszystkiego z moją straconą ciążą, Fatalnie było wieczorami i w nocy, płakałam, cierpiałam, ale rano wstawałam, ogarniałam się i stawiałam czoło brutalnej rzeczywistości. Łatwo nie było, ale dzięki temu udało mi się nie popaść w załamanie czy depresję. Do dzisiaj nie wiem skąd brałam na to siły. A historia powtórzyła się dwa razy. zozol lubi tę wiadomość Mama najcudowniejszych skarbów Dzień dobry... Starasz się o maleństwo, wiesz, że zostaniecie rodzicami a może masz już dziecko? Poszukujesz informacji, chcesz się podzielić swoim doświadczeniem? Dołącz do naszej społeczności. Rejestracja jest bezpieczna, darmowa i szybka. A wsparcie i wdzięczność, które otrzymasz - nieocenione. Podoba Ci się? Wskakuj na pokład! Zamiast być gościem korzystaj z wszystkich możliwości. A jeśli masz pytania - pisz śmiało. Ania Ślusarczyk (aniaslu) Zaloguj Zarejestruj Dzisiaj Dzień Ojca i z tej okazji zapraszam cię do wysłuchania rozmowy, której bohaterem jest Patrick Ney. Psycholog, doradca rodzicielski, tata dwóch córeczek, urodzony w Anglii, co w tej historii ma również znaczenie ;) Posłuchaj rozmowy Natomiast o 17:00 zapraszam Cię na live z Agnieszką Hyży - porozmawiamy o rodzicielstwie, macierzyństwie i oczywiście o ojcostwie. O tym co robić z "dobrymi radami". Dołącz reklama Starter tematu Szperanina Rozpoczęty 1 Marzec 2020 #1 Dziewczyny które niestety poroniły. Jak długo lezalyscie w szpitalu? I kiedy wykonano łyżeczkowanie reklama N Natalia198777 2 Maj 2020 Dziewczyny które niestety poroniły. Jak długo lezalyscie w szpitalu? I kiedy wykonano łyżeczkowanie Ja leżałam 4 dni. Przez 3 czy dziecko nadal nie ma bijacego serduszka. Wypuścili dzień po zabiegu #2 Po lyzeczkowaniu na następny dzień do donu Kasia 77 Gość #3 W październiku zostałam przyjęta na oddział w niedzielę o 1 w nocy i zaraz zrobili mi na czczo i już przyjechałam z postępującym poniedziałek ok 13 chciałam wyjść bo według mnie wszystko było chcieli mnie wyszłam we wtorek . #4 Zabieg w dzień przyjęcia (z samego rana) wypisali mnie dopiero na drugi dzień. Trzymaj się. Ostatnia edycja: 1 Marzec 2020 #6 Po lyzeczkowaniu na następny dzień do donu Ah przepraszam, ja wyszłam dopiero 3dni po zabiegu bo czekałam na zastrzyk z immunoglobulinami. Ale normalnie to dobę #7 Ja po poronieniu farmakologicznym też wyszłam następnego dnia. Trzymaj się.... #8 Ja byłam 6 dób. Przyjęli mnie we wtorek rano. Wieczorem podali tabletki i tak codziennie do piątku. (nie chciałam zabiegu, mój lekarz też odradzał) w niedzielę miałam zabieg doczyszczenia bo nie wszystko zeszło po tabletkach. W poniedziałek wyszłam do domu. reklama #9 Ja wyszłam 4 godziny po zabiegu. reklama pożegnanie Gość #10 Drogie, mnie w środę ( rano o 10:00 szpital przyjął z rozpoczetym ronieniem (we wtorek potworne bóle/skurcze), krwawienie. O 13:00 USG podano mi tabletki doustne na dalsze ronienie g. 13:30, 22:00 i 06:00. Noc w szpitalu, kolejne badanie USG po obchodzie, okolo 09:00. Macica jednak do końca sie nie oczyscila, choć niewiele brakowało, ordynator zdecydował o zabiegu. O 10:00 zabieg, trwał nie wiecej niż 10 min. O 12:00 dostałam pierwszy posiłek tego dnia i o 14:30 otrzymałam wypis. Czuje się fizycznie ok, nie mam krwawienia, ledwo mini plamienie raz w ciągu dnia. Jedynie uczucie ciągnięcia w brzuchu i dzis o męczą mnie wzdecia(!). Chciałam Was spytać czy czułyscie bol po zabiegu na drugi dzien, czy takie ciągnięcie, czy coś innego? Jak długo? Jak cytować: Krajnik M., Sobański P.: Leczenie farmakologiczne i radioterapia bólu nowotworowego u dorosłych i młodzieży. Omówienie wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia 2018 w kontekście problemów ze stosowaniem opioidów. Med. Prakt., 2019; 10: 75–87 Skróty: NSLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia Od Redakcji: Zalecenia WHO przedstawione w niniejszym artykule przełożył na język polski lek. Kamil Polok. Wprowadzenie Pierwsze wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczące leczenia bólu u chorych na nowotwór opublikowano ponad 30 lat temu. Zaproponowano w nich tzw. drabinę analgetyczną, która stała się jednym z bardziej znanych narzędzi edukacyjnych i miała niewątpliwie wielki wpływ na upowszechnienie wiedzy o postępowaniu Na opracowanym przez WHO elementarzu leczenia bólu, który można streścić w zaleceniu: podawaj leki „doustnie, według zegarka i według drabiny analgetycznej” (by the mouth, by the clock, by the ladder) oraz „dostosowując do potrzeb indywidualnego chorego i zwracając uwagę na szczegóły” (for the individual, with attention to detail), wykształcili się zwłaszcza lekarze i pielęgniarki pracujący w onkologii, medycynie paliatywnej i medycynie bólu. W 2012 roku eksperci WHO opublikowali wytyczne leczenia bólu u dzieci, w których zdecydowali się wycofać zalecenie podawania dzieciom tzw. słabych opioidów (takich jak kodeina), głównie ze względu na większą częstość występowania wśród najmłodszych chorych różnic w aktywności enzymów wątrobowych odpowiedzialnych za metabolizm tych leków, a przez to większe ryzyko nieprzewidywalnych efektów ich Od tego czasu promowano 2-stopniową drabinę analgetyczną u dzieci, a 3-stopniową – u dorosłych. Także w 2012 roku European Association for Palliative Care (EAPC) w swoich zaleceniach dotyczących stosowania opioidów w leczeniu bólu u dorosłych chorych na nowotwór zaproponowało jako alternatywę dla słabych opioidów (II stopień drabiny analgetycznej WHO) silne opioidy podawane w małych dawkach (morfina ≤30 mg/d, oksykodon ≤20 mg/d, hydromorfon ≤4 mg/d).4 Chciano przez to umożliwić większą indywidualizację leczenia i wybór optymalnego opioidu z uwzględnieniem specyfiki konkretnego pacjenta, jego bólu, współistniejących objawów i chorób oraz ryzyka interakcji lekowych. Typowym przykładem jest chory cierpiący z powodu zarówno bólu, jak i duszności, u którego prawdopodobnie pierwszym stosowanym analgetykiem opioidowym będzie morfina w małych dawkach, ponieważ jest ona opioidem z wyboru w łagodzeniu duszności. Coraz więcej dyskutowano na temat kryteriów wyboru opioidu, zamiany jednego opioidu na inny, łączenia opioidów, wskazań do włączania koanalgetyków i innych metod łagodzenia bólu, profilaktyki objawów niepożądanych opioidów oraz postępowania w przypadku ich wystąpienia. Zaczęto zadawać sobie pytanie, dlaczego w krajach o dobrym dostępie do systemowego leczenia bólu osoby z chorobą nowotworową nadal cierpią z powodu źle kontrolowanego Z tym problemem próbowało się zmierzyć European Society of Medical Oncology (ESMO), które w wytycznych leczenia bólu z 2012 i 2018 roku podkreśliło znaczenie uważnego i całościowego przeanalizowania potrzeb chorego cierpiącego z powodu Zaproponowano, aby adekwatną ocenę pacjenta, która warunkuje skuteczność leczenia bólu na każdym etapie chorowania na nowotwór, oprzeć na wstępnej i powtarzanej ocenie: 1) samego bólu – jego patofizjologii, prawdopodobnych mechanizmów i charakterystyki klinicznej 2) pacjenta – jego sytuacji, uwarunkowań i problemów ze sfery fizycznej (włączając choroby współistniejące), psychicznej, społecznej i duchowej 3) komunikacji lekarza z chorym i jego rodziną (oraz czasu, który przeznacza na to, by usłyszeć i zrozumieć ich potrzeby).6,7 Z kolei brytyjski National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) w opublikowanych w 2012 roku zaleceniach dotyczących włączania i prowadzenia terapii lekami opioidowymi u dorosłych nałożył na lekarzy wymóg rozmawiania z pacjentami na temat ich obaw związanych z opioidami, zanim leki te zostaną im NICE podkreślił, że dobra współpraca lekarza z chorym przekłada się na lepsze przestrzeganie zaleceń lekarskich przez chorego oraz że zrozumienie, czego obawia się chory w związku z przyjmowaniem leków opioidowych, może pomóc zmniejszyć niepotrzebny lęk. W ostatnich latach dyskusja na temat opioidów przybrała na sile, głównie ze względu na doniesienia z USA (o których mowa poniżej), stąd bardzo oczekiwano uaktualnionego stanowiska WHO w kwestii zasad stosowania tej grupy leków. Wreszcie w styczniu 2019 roku na stronach WHO pojawiły się wytyczne dotyczące leczenia farmakologicznego i radioterapii bólu w chorobie nowotworowej u dorosłych i Problemy ze stosowaniem analgetyków opioidowych Przed bardziej szczegółową analizą tych zaleceń warto uzmysłowić sobie perspektywę WHO w leczeniu bólu. WHO musi uwzględniać specyfikę problemów ludzi mieszkających w różnych zakątkach świata. I tu zderzamy się z całym wachlarzem wyzwań i bardzo wyraźną niesprawiedliwością społeczną. W większości krajów chorzy cierpią z powodu braku lub niewystarczającego dostępu do opioidowych leków przeciwbólowych. Już kilkanaście lat temu zwracano uwagę na to, że 5,5 miliarda ludzi (83% populacji światowej) żyło w krajach z bardzo ograniczonym dostępem lub brakiem dostępu do odpowiedniego leczenia przeciwbólowego, a tylko dla 460 milionów (7% populacji światowej) ten dostęp był w pełni Po 10 latach proporcje te nie uległy istotnej zmianie. Według danych z 2015 roku 8% ludzi żyje w krajach o zadowalającym zużyciu analgetyków opioidowych (co pośrednio ma świadczyć o dobrym poziomie leczenia bólu), 4% – o zużyciu umiarkowanym, 3% – małym, 7% – bardzo małym, 71% – skrajnie małym, a dla 7% populacji nie ma stosownych Różnice w tym zakresie między krajami o dużym i o skrajnie małym zużyciu analgetyków opioidowych są niewyobrażalne – na przykład w Niemczech zużycie opioidów jest 44 000 razy większe niż w Dane te pomagają zrozumieć, dlaczego eksperci WHO na pierwszym miejscu wymieniają tanie leki o udowodnionej skuteczności. Z tego właśnie względu morfinę nadal wskazuje się jako podstawowy silny opioid, który według ekspertów WHO musi być dostępny dla wszystkich mieszkańców całego świata, potrzebujących takiego leczenia. I – co warto podkreślić – do tej pory nie wykazano w badaniach, by morfina była „gorszym” opioidem od innych, stąd w rekomendacjach różnych towarzystw naukowych nadal widnieje jako silny opioid pierwszego wyboru (mimo że nie jest promowana przez przemysł farmaceutyczny). Jeśli niewystarczającą kontrolę bólu w wielu krajach można tłumaczyć zbyt małą dostępnością silnych opioidów, jak wytłumaczyć niezadowalającą sytuację w tej części świata, w której dostęp do opioidów nie stanowi problemu? W wielu krajach (także Europy, w tym w Polsce) analgetyków opioidowych, pomimo ich dostępności, nie wykorzystuje się w sposób optymalny, a jedną z ważnych barier w osiągnięciu dobrej analgezji jest zjawisko tzw. opioidofobii. Charakteryzuje się ona występowaniem nadmiernych obaw przed ryzykiem związanym ze stosowaniem leków opioidowych, co uniemożliwia ich właściwe Obawy te mogą dotyczyć każdego podmiotu zaangażowanego w dystrybucję i przepisywanie leków (bardzo często lekarzy), a także samych pacjentów, ich rodzin oraz członków społeczności. Badania przeprowadzone w populacji polskich pacjentów cierpiących z powodu bólu wskazały, że częstym źródłem obaw chorych przed opioidami jest postrzeganie tych leków jako uzależniających, wiążących się z bliskością śmierci lub powodujących dokuczliwe objawy Nie można wreszcie pominąć jeszcze jednego zjawiska ważnego dla rozumienia złożoności problemów związanych z leczeniem bólu za pomocą analgetyków opioidowych – tzw. epidemii opioidowej w USA. Ocenia się, że pomiędzy rokiem 1992 a 2003 liczba Amerykanów nadużywających opioidów przepisywanych na receptę podwoiła się (z 7,5 mln do 15,1 mln), a między rokiem 2000 a 2010 liczba przypadkowych przedawkowań opioidów przepisywanych na receptę wzrosła prawie Geneza tego zjawiska jest złożona, ale w dużej mierze jest ono owocem wieloletniej nienależycie kontrolowanej, a wręcz nierozsądnej polityki przepisywania leków przeciwbólowych (zwłaszcza preparatów oksykodonu) w USA, często z powodu trywialnych dolegliwości bólowych. Swobodny dostęp do przepisywanych na receptę leków opioidowych (np. przyjmowanych przez bliskich) w 2017 roku przełożył się w USA na zaskakującą i przerażającą statystykę – spośród 70 237 zgonów z przedawkowania wszystkich leków 2/3 przypadków dotyczyły przedawkowania Co więcej, skutkiem tego zjawiska był także gwałtowny wzrost częstości występowania w USA zespołu abstynencyjnego/odstawiennego u noworodków (neonatal abstinence syndrome/ neonatal opioid withdrawal syndrome – NAS/NOWS) – w 2014 roku odnotowano około 32 000 przypadków spowodowanych przyjmowaniem przez kobiety w ciąży opioidowych leków przeciwbólowych. Jest to ponad 5-krotnie więcej niż 10 lat Według National Institute of Drug Abuse co mniej więcej 15 minut rodzi się dziecko z zespołem odstawienia Międzynarodowi eksperci określają to, co się dzieje obecnie w USA, „dobrze udokumentowaną ludzką tragedią i kryzysem w zakresie zdrowia publicznego”.19 Epidemia opioidowa doprowadziła do fundamentalnych zmian w zakresie regulacji dotyczących przepisywania opioidów w USA ( wprowadzenie Prescription Drug Monitoring Programs) czy też programów edukacyjnych poświęconych stosowaniu tej grupy leków w praktyce klinicznej. Można by zapytać, w jakim stopniu problem ten dotyczy polskich lekarzy. Niestety, w znacznym. Po pierwsze, dlatego że chorzy i ich bliscy zdobywają informacje medyczne z internetu, a ten zalany jest wręcz amerykańskimi doniesieniami o dramatycznych skutkach przyjmowania opioidów. Stwarza to ryzyko nasilania lub wzbudzania lęku przed opioidami i wymaga zwracania przez lekarza uwagi na obawy chorego co do terapii oraz dobrej komunikacji z pacjentem. Po drugie, kryzys opioidowy w USA niesie także formalne konsekwencje dla całego świata. W maju 2019 roku amerykańscy kongresmeni opublikowali raport na temat wytycznych WHO dotyczących regulacji kontrolowanych leków i leczenia bólu, w którym sugerują, że wytyczne te są de facto materiałem marketingowym firm farmaceutycznych. Między innymi na skutek tych działań w czerwcu 2019 roku WHO zdecydowała o wycofaniu swoich dokumentów: „Ensuring balance in national policies on controlled substances, guidance for availability and accessibility of controlled medicines”20 oraz wspomnianego wcześniej „WHO Guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses”.3 Krok ten wzbudził niepokój środowisk związanych z medycyną paliatywną co do ryzyka pogorszenia dostępności leków przeciwbólowych w krajach innych niż USA, zwłaszcza Eksperci przypominają, że według Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief w krajach o niskich przychodach zużycie opioidów przez chorych wymagających takiego leczenia w opiece paliatywnej stanowi mniej niż 2% zapotrzebowania na te W trosce o to, by nie doszło do ograniczenia dostępności i stosowania analgetyków opioidowych u chorych cierpiących z powodu bólu, towarzystwa naukowe opublikowały wspólne stanowisko w sprawie wycofania wspomnianych dokumentów przez Wyrażają w nim swoje zaskoczenie postępowaniem WHO oraz apelują o podjęcie wysiłków mających na celu poprawienie i aktualizację obu wycofanych dokumentów, a ponadto tymczasowe ich przywrócenie do czasu zakończenia prac. Należy podkreślić, że WHO tłumaczyła swoją decyzję nie tylko koniecznością przyjrzenia się zarzutom co do niejasności konfliktu interesów, ale też nowymi danymi naukowymi dotyczącymi leczenia bólu. Stąd opublikowane w styczniu 2019 roku nowe wytyczne WHO dotyczące leczenia bólu u chorych na nowotwór są już częścią procesu unowocześniania dotychczasowych dokumentów. Trzeba zaznaczyć, że są one oparte na danych naukowych, zawierają informacje na temat regulacji oraz najlepszych praktyk promowania dostępu do bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii bólu, a także prewencji nadużywania lub niewłaściwego stosowania analgetyków (w tym bezpieczeństwa ich przechowywania) i innych możliwych szkód. Aktualne wytyczne WHO Opublikowane w styczniu 2019 roku wytyczne WHO dotyczące leczenia farmakologicznego i radioterapii bólu u dorosłych i młodzieży chorych na nowotwór złośliwy: 1) koncentrują się na bólu wywołanym przez bezpośrednie działanie nowotworu, nie dotyczą natomiast innych rodzajów bólu związanych z chorobą nowotworową (np. spowodowanych leczeniem operacyjnym, obrzękiem limfatycznym, odleżynami) ani też bólu współistniejącego spowodowanego przyczynami innymi niż nowotwór 2) podkreślają znaczenie jak najwcześniejszego wdrażania łagodzenia bólu i opieki paliatywnej, już na etapie stosowania u chorego przyczynowego leczenia onkologicznego 3) dotyczą postępowania w bólu spowodowanym nowotworem u chorych dorosłych (w tym ≥60 lat) oraz nastolatków (>10 lat), na jakimkolwiek szczeblu systemu opieki zdrowotnej – od wyspecjalizowanych ośrodków onkologicznych przez placówki podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) aż po dom pacjenta 4) dotyczą leczenia farmakologicznego i radioterapii, ale podkreślają jednocześnie wagę kompleksowego postępowania przeciwbólowego u chorych na nowotwory, które może obejmować także interwencje anestezjologiczne, psychologiczne, społeczne, duchowe, fizjoterapeutyczne oraz chirurgiczne metody analgezji 5) po każdym zaleceniu podają w nawiasie kwadratowym jego siłę (silne [S] lub słabe [Sł]) i jakość danych, na których zostało oparte (wysoka [W], umiarkowana [U], niska [N] lub bardzo niska [BN]). W przypadku niewystarczających danych eksperci nie formułowali zalecenia, z wyjątkiem ustalonej praktyki klinicznej w określonych sytuacjach, w których można się spodziewać korzyści bez efektów szkodliwych – takie postępowanie nazywano najlepszą praktyką kliniczną [NPK]. Zasady nadrzędne Cel leczenia Celem leczenia bólu jest jego złagodzenie do stopnia pozwalającego na utrzymanie jakości życia na akceptowalnym dla chorego poziomie. Wymaga to indywidualnego wyważenia korzyści płynących ze zmniejszenia dolegliwości i ryzyka skutków niepożądanych oraz przedawkowania, które mogą prowadzić do depresji oddychania. Można mieć tylko nadzieję, że takie stanowisko nie będzie powstrzymywać przed stosowaniem opioidów lekarzy, którzy obawiają się przede wszystkim wywołania depresji oddechowej. Takiemu scenariuszowi ma zapobiegać uważne miareczkowanie dawki opioidu – niewielką dawkę początkową odpowiednio się zwiększa aż do znalezienia dawki optymalnej, zapewniającej zadowalającą analgezję przy dobrze kontrolowanych objawach niepożądanych, spośród których głównym jest zaparcie, a nie depresja oddechowa. Nie należy zbyt pochopnie rozpoznawać bólu opornego na leczenie, gdyż często takie niesłuszne rozpoznanie wynika głównie z braku dostępu do optymalnej, nowoczesnej terapii bólu. Leczenie inwazyjne (w tym blokady nerwowe) może się okazać niepotrzebne, gdy przestrzega się wytycznych leczenia bólu. Ocena ogólna Pierwszym krokiem w leczeniu bólu powinna być kompleksowa ocena chorego, z zapewnieniem mu komfortu, obejmująca szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe, ocenę okoliczności psychologicznych oraz nasilenia dolegliwości bólowych za pomocą odpowiednich narzędzi pomiarowych, a także wskazanych badań diagnostycznych. Wczesną identyfikację chorych z potencjalnym bólem nowotworowym powinno się przeprowadzać aktywnie na wszystkich szczeblach opieki zdrowotnej, szczególnie w ramach POZ. Ocena oraz kontrole w regularnych odstępach czasowych mają zasadnicze znaczenie w zapewnianiu odpowiedniego, bezpiecznego leczenia, jak również w minimalizowaniu jego skutków niepożądanych i reagowaniu w razie ich wystąpienia. Bezpieczeństwo Konieczne jest zadbanie o bezpieczeństwo chorych i zmniejszenie ryzyka przyjmowania leków przez inne osoby, a także o ochronę samych świadczeniodawców (z obawy przed groźbami związanymi z dostępem do leków lub przed własnym ryzykiem ich nadużywania). Całościowa ocena chorego powinna obejmować analizę czynników ryzyka uzależnienia (np. uwarunkowania psychiczne, uzależnienie od innych substancji w wywiadzie) i zwrócenie uwagi na zachowania, które mogą wskazywać na niewłaściwe przyjmowanie opioidów. Przechowywanie opioidów w domu wiąże się z ryzykiem ich użycia i niezamierzonego przedawkowania przez dzieci oraz innych mieszkańców, dlatego trzeba zadbać o bezpieczeństwo w tym zakresie. Ponadto należy zapewnić możliwość bezpiecznej utylizacji lub zwrotu do apteki leków już niepotrzebnych. Niewątpliwie tak rozbudowane zalecenie dotyczące społecznego bezpieczeństwa stosowania opioidów jest pokłosiem kryzysu opioidowego w USA. Opieka psychospołeczna i duchowa Ból jest wypadkową występujących u danego chorego czynników biologicznych, psychologicznych, społecznych, kulturowych i duchowych. Stąd oprócz interwencji typowo medycznych (np. farmakoterapii) należy wdrożyć opiekę psychospołeczną oraz konsultacje i wsparcie duchowe (w tym religijne), zgodne z wartościami pacjenta. W przeciwnym razie ból może pozostać oporny na leczenie. Dostępność leków przeciwbólowych Leki przeciwbólowe, w tym opioidy, muszą być osiągalne – mają być zarówno dostępne, jak i niedrogie. Ogólne zasady podawania leków przeciwbólowych Leczenie bólu u chorego na nowotwór powinno stanowić integralną składową planu leczenia chorego. Leki przeciwbólowe powinno się podawać: 1) doustnie, jeśli tylko istnieje taka możliwość 2) według zegarka, tzn. w określonych odstępach czasowych (dawkę leku zwiększa się stopniowo aż do uzyskania komfortu chorego; kolejną dawkę pacjent powinien otrzymać przed końcem działania poprzedniej) 3) dostosowując do potrzeb chorego, co się wiąże z: a) wymogiem uważnej diagnostyki bólu (poznania jego mechanizmów, miejsca pochodzenia) i wyboru leczenia optymalnego dla danego chorego b) ustaleniem pożądanej, optymalnej dawki w zależności od oceny samego pacjenta – w jakim stopniu określona dawka łagodzi ból do akceptowanego przez niego poziomu c) uwzględnieniem faktu, że odpowiedź na opioidy zależy od chorego i stosowanego leku; w niektórych sytuacjach działania niepożądane lub wybór dokonany przez pacjenta mogą uniemożliwiać intensyfikację leczenia; na rynku farmaceutycznym powinno się zapewnić dostęp do szerokiej gamy leków przeciwbólowych, ponieważ każdy z nich ma nieco odmienne właściwości; zawsze powinna być dostępna morfina w postaci doustnej o natychmiastowym uwalnianiu i do wstrzyknięć d) traktowaniem drabiny analgetycznej jedynie jako ogólnej wskazówki w procesie leczenia bólu 4) zwracając uwagę na szczegóły, na przykład dbając o to, by: a) dopasować pory przyjęcia pierwszej i ostatniej dawki leku w ciągu doby do czasu snu chorego b) omówić z chorym i jego bliskimi możliwe działania niepożądane stosowanych leków c) rozpisać schemat leczenia przeciwbólowego w sposób przejrzysty i zrozumiały. Zalecenia Rozpoczynanie leczenia przeciwbólowego U chorych dorosłych (także tych w podeszłym wieku) i nastolatków z bólem związanym z nowotworem na początkowym etapie leczenia przeciwbólowego powinno się stosować niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ), paracetamol i leki opioidowe – w monoterapii lub w połączeniach, w zależności od oceny klinicznej i natężenia bólu, w celu szybkiej, skutecznej i bezpiecznej kontroli bólu [S/N]. Komentarz: zalecenie to praktycznie podtrzymuje wcześniejsze stanowisko, ale wyraźnie wskazuje na konieczność uwzględniania rodzaju i natężenia bólu. Leczenia bólu umiarkowanego lub silnego nie należy rozpoczynać od słabych leków przeciwbólowych (paracetamol, NSLPZ) w monoterapii, należy za to sięgnąć po opioid (taki jak morfina wraz z analgetykiem nieopioidowym, w miarę potrzeby. Eksperci WHO nie zalecają stosowania preparatów złożonych składających się z opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych z powodu braku możliwości niezależnego miareczkowania dawek obu leków oraz ze względu na ryzyko narażenia chorego na duże, potencjalnie toksyczne dawki leków nieopioidowych, takich jak paracetamol lub NSLPZ. Podtrzymujące leczenie przeciwbólowe Wybór opioidu U chorych dorosłych (także tych w podeszłym wieku) i nastolatków z bólem związanym z nowotworem w podtrzymującym leczeniu przeciwbólowym można rozważyć stosowanie jakiegokolwiek opioidu w zależności od oceny klinicznej oraz natężenia bólu, w celu utrzymania skutecznej i bezpiecznej kontroli bólu [S/N]. Komentarz: podkreślono znaczenie wyboru opioidu optymalnego dla danego chorego (z uwzględnieniem farmakokinetyki leku, przeciwwskazań oraz działań niepożądanych) i jego dawkowania (dawka leku skutecznie łagodząca ból u jednego chorego niekoniecznie przyniesie ten sam efekt u innych). Niezbędne jest zapewnienie dostępu do podstawowego opioidu, jakim jest morfina, w formie doustnej o natychmiastowym uwalnianiu oraz w postaci do wstrzyknięć. Najlepiej, by były dostępne także inne opioidy – gdy morfina nie pozwoli na uzyskanie zadowalającego efektu analgetycznego przy dobrze kontrolowanych objawach niepożądanych, można będzie ją zamienić na inny analgetyk opioidowy. Wybór preparatu morfiny – o natychmiastowym czy przedłużonym uwalnianiu W celu utrzymania skutecznego i bezpiecznego efektu przeciwbólowego powinno się regularnie podawać morfinę w postaci o natychmiastowym lub przedłużonym uwalnianiu, o ile podawanie doustne jest możliwe. Jako lek ratunkowy powinno się stosować morfinę w postaci doustnej o natychmiastowym uwalnianiu, niezależnie od tego, jaka jej postać podawana jest w leczeniu regularnym [S/U]. Komentarz: w tym zaleceniu eksperci WHO znowu podkreślają znaczenie morfiny. Preparaty doustne morfiny o natychmiastowym uwalnianiu muszą być dostępne dla wszystkich chorych, którzy ich potrzebują. Oczywiście dobrze, jeśli dostępne są też preparaty morfiny o powolnym uwalnianiu, ale nie mogą one zastąpić preparatów uwalniających lek natychmiast, pozwalających szybko uzyskać efekt analgetyczny. Autorzy niniejszego artykułu pragną podkreślić, że pozycja morfiny jako podstawowego leku przeciwbólowego w wytycznych WHO wynika z tego, że wytyczne mają zasięg globalny. Wydaje się, że zalecenie to można interpretować szerzej i sięgać po lokalnie dostępne preparaty opioidowe oraz przepisywać je zgodnie z ich charakterystyką farmakokinetyczną w celu zapewnienia nieprzerwanej kontroli bólu przewlekłego i skutecznego leczenia bólu przebijającego. Droga podawania opioidów Jeżeli podawanie opioidów doustnie lub przezskórnie nie jest możliwe, preferuje się drogę podskórną zamiast domięśniowej, ponieważ jest mniej bolesna dla chorego [NPK]. Komentarz: Eksperci WHO nadal wskazują na drogę doustną jako na podstawowy sposób podawania leków, pozwalający uniknąć dyskomfortu, niewygody i kosztów związanych z podawaniem pozajelitowym. Ponieważ jednak chorzy na nowotwór często tracą możliwość doustnego przyjmowania leków (np. z powodu dysfagii, zwężenia przewodu pokarmowego, wymiotów), często konieczne jest wykorzystanie innych dróg podawania opioidów. Zalecane współczynniki konwersji dawki podczas zmiany drogi podawania opioidów z doustnej na podskórną lub dożylną przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Zalecane współczynniki konwersji podczas zmiany drogi podawania opioidów z doustnej na podskórną lub dożylną KonwersjaStosunekPrzykład (dawki na 24 h) hydromorfon na hydromorfon3:1a hydromorfon 32 mg →hydromorfon 10 mg metadon na metadon 2:1b metadon 20 mg → metadon 10 mg morfina na fentanyl zmiennec morfina 30 mg → fentanyl 200 µg morfina na hydromorfon 10:1 morfina 40 mg →hydromorfon 4 mg morfina na morfinę 2:1 morfina 40 mg → morfina 20 mg a Zalecenia producenta. W związku z tym, że biodostępność wynosi 50% (35–60%), część ośrodków wykorzystuje współczynnik konwersji wynoszący 2:1 zamiast 3:1 b W związku z tym, że średnia biodostępność wynosi 80% (40–100%), część ośrodków stosuje współczynnik konwersji wynoszący 1:1, np. metadon 15 mg/d → metadon 15 mg/d c Takie same współczynniki konwersji jak dla morfiny do fentanylu można stosować w przypadku konwersji morfiny do fentanylu na podstawie: Twycross R., Wilcock A., Howard P.: Palliative care formulary (PCF6), sixth edition. Nottingham: 2017, zmodyfikowane Leczenie bólu przebijającego W przypadku bólu przebijającego należy zastosować lek ratunkowy, który powinien być opioidem (np. morfina w postaci o natychmiastowym uwalnianiu) [NPK]. Komentarz: ból przebijający oznacza przejściowe nasilenie bólu, które występuje podczas leczenia bólu przewlekłego za pomocą leków przeciwbólowych, podawanych w regularnych odstępach czasu przez całą dobę. Poza regularnym przyjmowaniem dawki podstawowej chory powinien mieć dostęp do leku ratunkowego. Eksperci WHO przytaczają bardzo rozpowszechnioną dobrą praktykę kliniczną, jaką jest zalecenie choremu dawki ratunkowej w postaci preparatu o natychmiastowym uwalnianiu (w przypadku morfiny często jest to 50–100% dawki podawanej regularnie co 4 godz.), choć przyznają jednocześnie, że nie ma danych naukowych uzasadniających takie postępowanie i wybór konkretnego leku można uzależniać od jego ceny oraz łatwości przyjmowania. Odstawienie leków opioidowych Jeżeli u chorego doszło do rozwoju fizycznej zależności od opioidów stosowanych w leczeniu bólu, ich dawki należy zmniejszać stopniowo w celu uniknięcia objawów zespołu odstawiennego [NPK]. Komentarz: jeżeli przyczyna bólu u chorego na nowotwór zostanie usunięta w wyniku leczenia przeciwnowotworowego (np. zabiegu operacyjnego lub chemioterapii), może się okazać, że stosowanie opioidów nie jest dłużej konieczne i można zmniejszyć ich dawki lub je odstawić. Eksperci WHO przypominają jednak o możliwości rozwoju fizycznej zależności od opioidów i o potrzebie stopniowego zmniejszania dawek w celu uniknięcia objawów zespołu odstawiennego (tab. 2). Tabela 2. Strategie odstawiania opioidów w różnych sytuacjach klinicznych Sytuacja klinicznaStrategia zmniejszania dawki i odstawiania leku stosowanie krótkotrwałe (1 mies.)c– prawdopodobna niewielka zależność fizyczna – zmniejszaj dawkę o 10%/tydz. – jeżeli występują objawy odstawienia opioidów,a zwiększ dawkę do ostatniej, przy której te objawy nie występowały, a następnie zmniejszaj o 10% co 2 tyg. – po przejściu na najmniejszą możliwą dawkę zwiększ odstęp czasowy między dawkami; zakończ podawanie opioidów, gdy między dawkami upłyną 24 h bez objawów odstawiennych stosowanie długotrwałe, objawy uzależnienia– skonsultuj się ze specjalistą w leczeniu uzależnienia od leków opioidowych, jeżeli to możliwe – rozważ zastosowanie leczenia uzależnienia od opioidów a np. silna potrzeba zażycia leku, niepokój, bezsenność, ból brzucha, wymioty, biegunka, potliwość, poszerzenie źrenic, drżenie, tachykardia lub „gęsia skórka” Leki adjuwantowe w leczeniu bólu u chorego na nowotwór – glikokortykosteroidy U chorych dorosłych (także tych w podeszłym wieku) i nastolatków z bólem związanym z nowotworem w razie wskazań należy stosować glikokortykosteroidy (GKS) w ramach leczenia adjuwantowego w celu uzyskania kontroli bólu [S/U]. Komentarz: GKS to jedne z najczęściej stosowanych leków adjuwantowych w leczeniu bólu różnego typu u chorych na nowotwór: bólu kości wywołanego przerzutami, bólu neuropatycznego i bólu trzewnego. GKS powinno się stosować najkrócej, jak to możliwe. Podczas leczenia bólu u chorych na nowotwór lub powikłań, które choćby w części wynikają z obrzęku wokół guza, preferuje się GKS o jak najsłabszym działaniu mineralokortykosteroidowym. Postępowanie w bólu kości Bisfosfoniany U chorych z przerzutami nowotworowymi w kościach należy zastosować bisfosfonian w celu prewencji i leczenia bólu kostnego [S/U]. Komentarz: bisfosfoniany hamują aktywność osteoklastów, a ich stosowanie u chorych na nowotwór zapobiega wzmożonej resorpcji kości, co może zmniejszać częstość zdarzeń kostnych oraz zmniejszać ból kości i zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Radioterapia U chorych z bólem spowodowanym przerzutami nowotworowymi do kości należy stosować jednodawkową radioterapię frakcjonowaną, jeśli jest wskazana i dostępna [S/W]. Komentarz: radioterapię paliatywną stosuje się w celu zmniejszenia zapotrzebowania na leki przeciwbólowe, poprawy jakości życia oraz utrzymania lub poprawy czynności układu kostnego przez ograniczenie ryzyka wystąpienia złamań patologicznych oraz ucisku na rdzeń kręgowy. Radioterapia paliatywna jest wskazana w przypadku bólu kostnego po pojawieniu się nowej lokalizacji bólu oraz po niewystarczającym efekcie początkowej radioterapii. Zalecenie to odnosi się do chorych, u których już stwierdzono przerzuty do kości wywołujące ból, nie dotyczy radioterapii prewencyjnej. Czego nie ma w wytycznych WHO? Eksperci WHO zdecydowali się nie podawać zaleceń dotyczących: 1) zmiany lub rotacji opioidów, chociaż wspominają w komentarzu o rozważeniu próby zmiany opioidu na inny u chorych, u których nie udało się osiągnąć odpowiedniego efektu przeciwbólowego lub u których wystąpiły niepoddające się leczeniu skutki niepożądane o dużym nasileniu 2) stosowania leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z chorobą nowotworową, chociaż w komentarzu piszą o powszechnym stosowaniu (jako koanalgetyków) w bólu neuropatycznym trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) oraz selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI); tak ostrożne stanowisko może wynikać z braku wysokiej jakości danych uzyskanych z badań w populacji chorych na nowotwór 3) stosowania leków przeciwdrgawkowych/przeciwpadaczkowych w leczeniu bólu neuropatycznego związanego z chorobą nowotworową, chociaż w komentarzu piszą o powszechnej praktyce stosowania tych leków oraz o doniesieniach dotyczących skuteczności niektórych leków przeciwdrgawkowych (w tym gabapentyny, pregabaliny, karbamazepiny oraz kwasu walproinowego) w leczeniu bólu neuropatycznego; wspominają przy tym o wydanej w 2017 roku odmowie włączenia gabapentyny do listy leków podstawowych WHO (Model list of essential medicines)23 z powodu wątpliwości co do wiarygodności opublikowanych danych24 4) stosowania przeciwciał monoklonalnych w prewencji i leczeniu bólu kostnego; w komentarzu wspomniano, że przeciwciała monoklonalne (w tym skierowane przeciwko osteoklastom oraz czynnikowi wzrostu nerwów) były oceniane w badaniach klinicznych pod kątem leczenia bólu kostnego wywołanego nowotworem; nie odniesiono się także do ewentualnej przewagi przeciwciał monoklonalnych nad bisfosfonianami w leczeniu i prewencji bólu kostnego 5) stosowania radioizotopów w celu opanowania bólu u chorych dorosłych i nastolatków z bólem spowodowanym przerzutami do kości, ale w komentarzu wspomnieli, że w niektórych przypadkach rozlanego bólu kostnego, w których nie można zastosować napromieniania zewnętrznego, stosuje się leczenie radioizotopami. Podsumowanie WHO podtrzymała drabinę analgetyczną, „schowała” ją jedynie za zasadami indywidualizacji leczenia i zwracania uwagi na szczegóły. Drabinę analgetyczną nadal traktuje się jako ważne narzędzie edukacyjne i ogólny schemat doboru leków przeciwbólowych u chorych na nowotwór. Podstawowe przesłanie modelu terapii bólu opartego na kolejnych stopniach sprowadzało się pierwotnie do zalecenia, że jeśli leki na danym szczeblu drabiny nie zapewnią zadowalającej kontroli bólu, należy przejść na następny szczebel, zamiast stosować inny lek o podobnej sile działania przeciwbólowego. Obecnie jednak wskazuje się na potrzebę oceny skuteczności i zasadności rotacji (silnych) opioidów, podkreślając, że dany opioid skuteczny u jednego chorego nie musi być najlepszym wyborem dla innego. Posługiwanie się drabiną analgetyczną nie zastępuje indywidualizacji terapii opartej na uważnej i ciągłej ocenie bólu oraz całościowej sytuacji chorego, z uwzględnieniem jego potrzeb fizycznych, psychospołecznych i duchowych. Dokument potwierdza skuteczność i znaczenie morfiny w leczeniu przeciwbólowym. Stosowanie leków opioidowych powinno być jednak bardzo rozważne. Decyzja o ich włączeniu musi wynikać z wnikliwej analizy bólu, a ostrożność spowodowana doniesieniami o poważnych skutkach ubocznych i konsekwencjach społecznych nakłada na lekarzy obowiązek zgodnego z aktualnym stanem wiedzy stosowania adekwatnej terapii przeciwbólowej, a nie podszytego lękiem odmawiania chorym takiego leczenia. Eksperci WHO zwracają uwagę na znaczenie koanalgetyków, ale unikają zalecania konkretnych leków. Dla praktyków oznacza to konieczność sięgania po aktualne piśmiennictwo w indywidualnym podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Za najważniejszą nowość w wytycznych należy uznać schemat odstawiania leków opioidowych. Ma on jeszcze bardziej uwrażliwić lekarzy na konieczność stałej weryfikacji wskazań do kontynuowania zaczętej terapii i/lub poszukiwania alternatywnych metod leczenia bólu. Piśmiennictwo: 1. World Health Organization: Cancer pain relief. Geneva, Switzerland, World Health Press, 1986 2. World Health Organization: Cancer pain relief with a guide to opioid availability. 2nd ed., Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1996 3. World Health Organization: WHO Guidelines on the pharmocological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. Geneva: World Health Organization; 2012. 166 p. 4. Caraceni A., Hanks G., Kaasa S. i wsp.; for the European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) on Behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC): Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol., 2012; 13: e58–e68 5. van den Beuken-van Everdingen de Rijke Kessels i wsp.: Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann. Oncol., 2007; 18: 1437–1449 6. Ripamonti C., Santini D., Maranzano E. i wsp.; ESMO Guidelines Working Group: Management of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines. Ann. Oncol., 2012; 23: vii139–vii154 7. Fallon M., Giusti R., Aielli F. i wsp.: ESMO Guidelines Committee: Management of cancer pain in adult patients: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol., 2018; 29 (supl. 4): iv166–iv191 8. NICE clinical guideline 140. 2012. 59285/ 9. WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva, World Health Organization, 2018. Licence: CC BY-NC-SA IGO. en/ 10. Seya Gelders Achara i wsp.: A first comparison between the consumption of and the need for opioid analgesics at country, regional, and global levels. J. Pain Palliat. Care Pharmacother., 2011; 25: 6–18 11. Scholten Christensen Olesen Drewes Quantifying the adequacy of opioid analgesic consumption globally: an updated method and early findings. Am. J. Public Health, 2019; 109: 52–57 12. Reville B., Foxwell The global state of palliative care-progress and challenges in cancer care. Ann. Palliat. Med., 2014; 3: 129–138 13. Graczyk M., Borkowska A., Krajnik M.: Why patients are afraid of opioid analgesics: a study on opioid perception in patients with chronic pain. Pol. Arch. Intern. Med., 2018; 128: 89–97 14. National Center on Addiction and Substance Abuse: Controlled prescription drug abuse at epidemic level. J. Pain Palliat. Care Pharmacother., 2006; 20: 61–64 15. Calcaterra S., Glanz J., Binswanger National trends in pharmaceutical opioid related overdose deaths compared to other substance related overdose deaths: 1999–2009. Drug Alcohol Depend., 2013; 131: 263–270 16. Hedegaard H., Minino Warner M.: Drug overdose deaths in the United States, 1999– 2017. NCHS Data Brief, No 329. Hyattsville, MD, National Center for Health Statistics, 2018 17. Honein Boyle C., Redfield Public health surveillance of prenatal opioid exposure in mothers and infants. Pediatrics, 2019; 143, pii: e20 183 801 18. National Institute of Drug Abuse: infographics/dramatic-increases-in-maternal-opioid-use-neonatal-abstinence-syndrome 19. Ostgathe C., Moine S., Ling J., Radbruch L.: Two crises at one time: Access to opioids for patients in palliative care in times of the US opioid crisis. com/2019/07/18/two-crises-at-one-time-access-to-opioids-for-patients-in-palliative-care-in-times-of-the-us-opioid-crisis/ 20. World Health Organization: Ensuring balance in national policies on controlled substances, guidance for availability and accessibility of controlled medicines. Geneva, World Health Organization; 2010. 78 p. 21. Knaul Farmer Krakauer i wsp.: Alleviating the access abyss in palliative care and pain relief – an imperative of universal health coverage: the Lancet Commission report. Lancet, 2018; 391: 1391–1454 22. Joint Position Statement on the Decision by WHO to Withdraw Guidance Documents. 23. ua=1 24. Vedula Li T., Dickersin K.: Differences in reporting of analyses in internal company documents versus published trial reports: comparisons in industry-sponsored trials in off-label uses of gabapentin. PLoS Med., 2013; 10: e1 001 378

bol przy poronieniu farmakologicznym